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接到移交问题后★★，朔州市应县医保部门对该医院作出行政处罚■■◆■★★，追缴医保基金299.05万元，中止该医院医保服务协议◆◆■★。
同时■◆◆★，国家医保局指导地方医保部门加强与有关部门的协同联动，将问题线索移交公安■◆★★、卫生健康■◆◆、市场监管等部门处理。公安机关第一时间入驻5家医院★■，目前已全部开展立案侦查，依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕★■◆◆。卫生健康部门对涉事的5家医院及相关医务人员分别处以吊销医疗机构执业许可证、吊销医师执业证书等行政处罚。下一步，医保部门将持续加强与公安◆■■◆◆★、卫生健康等部门的贯通协同，强化线索排查和案情通报★■◆■■◆，多部门、多维度严查严打欺诈骗保行为。
接到移交问题后，朔州市应县医保部门对该医院作出行政处罚，追缴医保基金235.6万元◆◆★，中止该医院医保服务协议。
接到移交问题后，忻州市代县医保部门解除该医院医保服务协议★■★■★■，决定追回医保基金损失241.67万元■■★◆；对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
一、忻州市保德县德馨医院。经查发现，该院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及过度诊疗、串换收费◆◆■、重复收费、挂床住院■◆■、进销存不符等问题。比较典型的有◆◆■◆：一是涉嫌伪造CT、X线摄影报告。该院无资质人员伪造放射科医师袁国新的签名出具CT■◆◆★◆■、X线摄影报告■◆★■■，袁国新本人从未在该院工作，而是以每年3000元的价格收费“挂证”。二是涉嫌伪造超声报告。该院无远程超声诊断系统，在超声科医师王*娜未出诊期间◆■■★◆◆，其他人员冒用王*娜医师签名出具报告★■★。三是无资质人员开展诊疗服务并伪造医生签名。该院眼科主管护师高丰华长期按照固定模板下达医嘱◆■★★◆、书写病历■■◆，并伪造医生郭*林◆★■、郭*光签名。
接到移交问题后，朔州市应县医保部门对该医院作出行政处罚■■◆◆◆◆，追缴医保基金39.17万元，中止该医院医保服务协议。
接到移交问题后，忻州市保德县医保部门中止该医院医保服务协议■◆★■，决定追回医保基金197.03万元；对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
二、忻州市代县和平医院★■■◆★。经查发现，该院涉嫌存在本院职工虚假住院、伪造变造资料等欺诈骗保问题★★★◆◆■，以及挂床住院、过度诊疗等问题。比较典型的有：一是本院职工涉嫌虚假住院。该院37名员工在本院住院161次，平均每名员工住院近5次。其中◆■■◆★，前台工作人员杨俊英（33岁）累计10次住院◆■■★，多次住院病程记录时间和内容完全相同■■★，治疗中现场采集的照片完全一致，该员工住院期间一直在岗工作◆★◆，领取满勤奖■★◆★★■。内科护士长边小艳（28岁）累计13次住院◆■★★★，住院病史前后矛盾，有的记载患有慢性浅表性胃炎、关节炎，有的记载无慢性病史★◆■■★◆。二是涉嫌伪造医学文书。该院在超声科医师李*华未出诊期间★■★◆◆★，由无资质人员伪造李*华签名并出具超声报告。该院检验报告签名均为县疾控中心医师陈*艳◆■■★，但陈*艳从未在该院工作，实际是无资质人员冒名出具报告。三是涉嫌滥用抗生素过度诊疗。如部分患者病历显示体温正常◆◆、白细胞计数正常■◆■★◆◆、胸片报告无急性炎症表现，但该院诊断为急性支气管炎★◆，以头孢曲松■◆★◆、左氧氟沙星、克林霉素等高等级抗生素静脉注射为主要治疗方式。该院抗生素滥用现象严重★◆◆■■◆，2023年以来，68%的住院患者接受了两种、三种高等级抗生素治疗■◆◆，且多按最高或较高剂量联合给药。该院还存在给患者返还现金诱导住院等问题。
四、朔州市应县济民医院★■★。经查发现◆◆■★，该院涉嫌存在虚构医药服务项目、低标准入院◆★■■★、挂床住院、进销存不符等问题■★◆■。比较典型的有：一是涉嫌虚构服务项目★■★。中医治疗室无在用针灸针，甚至仪器操作人员请假期间，收取电针、穴位贴敷治疗等费用。二是涉嫌挂床住院。多名登记在院患者实际未住院接受治疗。三是提供餐补诱导住院。该院给住院患者发放餐票◆■★★◆■，患者可以到医院指定饭店就餐◆★◆★◆◆，每餐自付3元★◆◆，其余费用由医院补贴。
三◆★★■◆■、朔州市应县东城医院。经查发现，该院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及低标准入院、串换收费、挂床住院、进销存不符等问题■■◆。比较典型的有★■★◆◆：一是涉嫌伪造医学文书◆◆■■。该院无资质人员池彩云，通过模板编写病历并伪造医师签名，病历内容相似度90%以上。二是涉嫌串换项目。该院将驼奶蛋白粉串换为西药申请医保结算。三是涉嫌挂床住院。该院存在每日住院患者人数超出开放床位数的情况。四是无资质人员提供服务。该院无检验资质的人员提供检验服务并出具报告◆◆★■，无执业药师资格的人员提供药学服务。
筛查手段在医保基金监管中的应用◆■，严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年6月—7月，国家医保局会同山西省医保局，运用模型◆◆★◆■，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院进行了专项检查★■★★，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
五、朔州市应县夕阳红华康医院。经查发现★◆◆◆，该院涉嫌存在虚构诊疗服务、伪造变造资料等欺诈骗保问题★■◆◆★◆，以及过度诊疗◆■、挂床住院◆■■★、低标准入院、重复收费、进销存不符等问题。比较典型的有：一是涉嫌虚构诊疗服务。该院放射科数字化摄影仅183份，但收费数量达496份，部分患者实际未接受检查但被收取费用。检验科无尿检仪器，凭空出具报告收取尿液分析费用。二是涉嫌伪造医疗文书★★◆。无资质工作人员冒用放射科医师乔*兴名义出具影像学检查报告。工作人员使用病历文书、X线摄影检查报告、检验报告、医嘱治疗等电子模板补写病历，不同患者病历内容高度雷同，体温、呼吸、血压、脉搏等生命体征数据几乎完全一致。三是★★■◆◆★“车接车送”诱导住院◆■◆。该院主动派车到附近村庄招揽并接送群众到医院住院■■★◆。
